יום חמישי, 18 בדצמבר 2014

כיצד מתנהלות הוועדות הרפואיות של ביטוח לאומי?

ועדה רפואית הינה פרוצדורה אותה חייב לעבור כל אדם המגיש תביעה לקבלת קצבה ממוסד הביטוח הלאומי. הוועדה הרפואית תפקידה לקבוע, למעשה, את דרגת הנכות המגיעה לאדם בעקבות תביעתו. בעת הגשת התביעה, יש לוודא כי כל המסמכים הרפואיים העדכניים, כמו גם כל המסמכים המעידים על הליקוי או המחלה בגינה מוגשת התביעה, מצורפים לטופס הרלוונטי. אלה שאינם בטוחים באשר למסמכים אותם הם צריכים להגיש, יוכלו להיעזר במרכזים כדוגמת המרכז של לבנת פורן על מנת לקבל את הסיוע לו הם זקוקים. הוועדה מתנהלת במספר שלבים, שיפורטו לפניכם במאמר זה.

הרכב הוועדה

בוועדה הרפואית נוכחים רופא אחד או שניים המומחים בתחומי רפואה שונים. מדובר ברופאים שהתמנו על ידי שר הרווחה לצורך הפסיקה בוועדות הרפואיות, והם אינם עובדי מוסד הביטוח הלאומי. בנוסף, נוכח בוועדה המזכיר המתמנה מטעם מוסד הביטוח הלאומי לצורך תיעוד הוועדה.

שלב ראשון - עיון הרופא במסמכים שבתיק

טרם כניסת התובע לחדר, רופא הוועדה מעיין במסמכים הרפואיים אותם הגיש התובע ובוחן את הבקשה. לאחר מכן, מוזמן התובע להיכנס לחדר, כשהוא מתבקש להציג תעודה מזהה. בחדר נוכחים המזכיר, מגיש התביעה והרופא או הרופאים.


שלב שני - הצגת הבעיה הרפואית ממנה סובל התובע והגדרת מצבו הרפואי

התובע יתבקש להציג את הבעיה או המגבלה ממנה הוא סובל בפני הרופאים. כל הטענות יירשמו בדו"ח הוועדה על ידי המזכיר. בסוף הוועדה, יתבקש התובע לקרוא ולאשר את הדו"ח באמצעות חתימתו האישית. אם ברצונו לעשות כן, באפשרות התובע להכין מסמך המפרט את בעיותיו מראש. אותו מסמך יצורף לדו"ח הועדה. בנוסף, באפשרותו של התובע להיות מיוצג על ידי עורך דין או להיכנס לוועדה עם מלווה מטעמו.

שלב שלישי - בדיקה

לרופא או לרופאים הקיימים בוועדה, נשמרת הזכות להחליט אם יש צורך בבדיקה רפואית של התובע, בהתאם לסוג המחלה או הליקוי מהם הוא סובל. לפני הבדיקה, יתבקש התובע לחתום על הסכמה להיבדק על ידי הרופאים שבוועדה. יש לציין כי גם בעת הבדיקה הרפואית זכאי התובע לנוכחות מלווה. חשוב להבין כי הבדיקה הרפואית מתבצעת אך ורק לצורך בחינת מצבו הבריאותי של התובע, ואינה מתבצעת לצורך טיפול רפואי.

שלב רביעי – סיכום וקביעת אחוזי הנכות

לאחר שהתובע עוזב, יקריאו הרופאים שנכחו בוועדה את ממצאיהם למזכיר הוועדה, ויקבעו את אחוזי הנכות בהתאם למסמכים הרפואיים אותם הגיש התובע, כמו גם בהתאם לממצאי הבדיקה. בתקנות הביטוח הלאומי קיימים רשימת מבחנים רפואיים לפיהם נקבעים אחוזי הנכות, וכך למעשה קובע הרופא את מספר אחוזי הנכות הרפואית להם זכאי המתלונן. בנוסף, יקבע הרופא אם מדובר בנכות קבועה או זמנית. לאחר שתתקבל ההחלטה בוועדה, תישלח לתובע הודעה בדבר זכאותו בכל הנוגע לאחוזי הנכות, אליה יצורף פרוטוקול הוועדה. אלה המעוניינים לערער על כך, יוכלו לעשות כן באמצעות מרכזים כדוגמת המרכז של לבנת פורן, המטפלים בעניינים מסוג זה.

הפניה לבדיקות נוספות

לעיתים, הוועדה מחליטה כי נדרשות בדיקות נוספות על מנת לקבוע באופן חד משמעי את מצבו של המתלונן. אם הוועדה תחליט שיש צורך בפרוצדורה זו, יישלח לתובע מכתב המודיע לו על כך לאחר הוועדה, בו גם יצויינו מועד ומקום הבדיקה. יש לציין כי בשלב זה עדיין לא תיקבע למתלונן דרגת הנכות, היות ונדרש בירור נוסף. לאחר שיתקבלו הממצאים הרפואיים, תתנהל וועדה נוספת שתקבע את דרגת הנכות של המתלונן. המתלונן אינו צריך להיות נוכח בוועדה השניה.

החוק להגבלת שכר טרחה לגופים המסייעים - חדשות רעות לאזרחים

בתחילת  דצמבר אושרה בוועדת העבודה והרווחה הצעת חוק להגבלת שכר טרחה לגופים המסייעים לאזרחים לקבל את הקצבאות והזכויות מביטוח לאומי. מדובר בהצעה שהפועל היוצא שלה ישאיר את הכסף בקופת המדינה במקום להעבירו לאזרחים הזכאים לו.
הצעת החוק מנטרלת את התמריץ הכלכלי של חברות הסיוע ובכך מפחיתה למעשה את כמות התביעות שיוגשו ומפחיתה את סכומי הקצבאות שתתבע המדינה לשלם.
רואה החשבון שמונה על ידי הכנסת כדי לבחון את ההשפעות הכלכליות של ההצעה מצא שסכום הפיצוי הממוצע של אזרחים שקיבלו סיוע בתביעה שלהם, גבוה ב-25% מאלה שתבעו ללא סיוע. עבור החולה הבודד מדובר בסכום של כ-60 אלף ₪ עד לגיל הפרישה ועבור כלל החולים מסתכם הסכום בכ-50 מיליון ₪. המשמעות היא כמובן הפסד של מיליונים עבור האזרחים שלא יזכו לקבל את הפיצוי המגיע להם.

 לפי טיוטת הדו"ח שהגיש רואה החשבון, בכל המקרים בהם זכאי הלקוח לקצבת נכות כללית חלקית - עלות הטיפול בלקוח גבוהה מההכנסה הצפויה לחברת הסיוע. המשמעות היא שהזכאים לקצבה חלקית, שהם למעלה ממחצית מלקוחות חברת הסיוע לא יוכלו לקבל את שירותי החברה, וכך יפסידו קצבה ממוצעת של כ-1500 ₪. מחולים אלו תישלל הזכות לקבל את שירותי החברה גם אם ירצו בכך.
בשורה התחתונה, השירות עלול להתייקר למבוטחים במקרה שהצעת החוק תעבור, מאחר שמי שיצטרך חוות דעת רפואיות יאלץ לשלם עבורה בנפרד ומראש ולא רק במקרה של הצלחה בתביעה. למרות שרואה החשבון הדגיש בפני הוועדה את העיוות שנוצר, בה אזרחים ישלמו יותר ויקבלו פחות, היא לא נתנה את דעתה על כך.

יום רביעי, 8 באוקטובר 2014

מהי קצבת שירותים מיוחדים?

 קצבת שירותים מיוחדים ניתנת לאנשים הזקוקים לסיוע מיוחד בהתנהלות בחייהם, כדבר שבשגרה. מדובר בעיקר באנשים המוכרים כנכים, אנשים עם מוגבלויות, אך לא רק. למעשה כל מי שזקוק לעזרה רבה בבית, בין אם לביצוע פעולות בסיסיות כגון: אכילה, ניידות, לבוש, רחצה וכדומה, ובין אם זקוק רק להשגחה מתמדת, זכאי לבקש קצבה זו.

קשיים בקבלת הקצבה

אחת הבעיות הצצות בעת הגשת הבקשה לקבלת הקצבה, היא הדרישה המופיעה ברוב המקרים להיבדק בשנית, כאשר על אותו אדם המבקש את קבלת הקצבה, מוטלת המעמסה הנפשית והפיזית בהוכחת אחוזי הנכות שלו, הסיבות לזכאותו וכדומה. תהליך זה יכול לקחת זמן רב הן בשל אופייה המסורבל של המערכת, והן בשל חוסר מילוי נכון של טפסים לדוגמא. כך ייתכנו עיקובים רבים בהחלטות המוסד לביטוח לאומי ועוגמת נפש רבה יכולה להיגרם לאותו אדם המבקש את קבלת הקצבה.

יש פתרון

על מנת לקצר את התהליך, להקל על מבקש הקצבה, ולהגדיל את סיכויו לזכות בה – הוקם המרכז למימוש זכויות בהנהלת לבנת פורן עבור כל מי שזקוק לסיוע בכך. בשל הקריטריונים הרבים לקבלת הקצבה והמורכבות של התהליך, ישנו יתרון גדול למי שנעזר בגוף חיצוני, מכיר את המערכת ומנוסה בעבודה מולה. כך יכולים להיחסך מאותו אדם המבקש את הקצבה (אדם שגם ככה מתקשה להתנהל ביום יום) עוגמת נפש, מאמצים רבים וזמן - היכולים להתפרש על פני חודשים רבים. 
קריטריונים לקבלת קצבת שירותים מיוחדים 
על פי חוקי המדינה המיוצגים על ידי המוסד לביטוח לאומי, האנשים הזכאים לקבלת הקצבה חייבים להיות אזרחי המדינה, מגיל 18 ועד גיל הפרישה ( 67 לגברים ו- 64 לנשים ) ורק כאלו שהוכיחו נכות רפואית ברמות שונות: ברמה של 60% לפחות או אפילו 75% במידה ונכות זאת הוכרה בעבר על ידי המוסד לביטוח לאומי.

דרגות מוגבלות לזכאות

דרגות המוגבלות לפיהן הוחלט מה הוא גובה הקצבה עבור אדם הזכאי לקבלתה, מתחלקות ל-3: מוגבלות מדרגה ראשונה, שנייה ושלישית. כאשר בדרגה הראשונה - התלות של מבקש הקצבה קטנה יחסית: במקרים אלה ניתנת קצבה של 50%. מוגבלות מדרגה שנייה - כאשר האדם לו ניתנה הקצבה מוכיח תלות בינונית במישהו אחר ומראה קושי משמעותי בתפקוד היומי: אז נקבעת לו קצבה בגובה 100%. ודרגת מוגבלות שלישית - בה מבקש הקצבה מגלה קושי רב בהתנהלות היומית, ותלות רבה במישהו אחר לצורך תפקוד זה: אז נקבעת לו קצבה של 150%. כמו כן זכאים לקבלת הקצבה עיוורים בעלי נכות של 90%, תשושי נפש ומטופלי דיאליזה.

הצלחות בקבלת הקצבה המיוחדת

עבודתם של אנשי מקצוע מסורים במרכז לבנת פורן הובילה למימוש זכאויות רבות במסגרת החוק. ניתן לראות דוגמאות למקרים בהם קיבלו נכים ואנשים עם מוגבלויות – את הקצבה המיוחלת. בעזרת סיוע של אנשי מקצוע במרכז, ניסיון טיפול במקרים דומים, תושייה ועבודת מסורה בסיוע הגשת הבקשות לביטוח הלאומי - זוכים נכים רבים בסיוע הכספי של הקצבה, סיוע שהיטיב עם חייהם באופן מידי.
הגשת בקשה לקצבה
ניהול נכון של הגשת הבקשה לקצבה, איסוף המסמכים הדרושים למוסד לביטוח לאומי לשם אישורה, וכן אורך רוח ומעקב אחרי התהליך – משיגים תוצאות טובות עבור נכים רבים ואנשים בעלי מוגבלויות אחרים, הזקוקים לקצבה זו בדחיפות וזכו לקבלה, תוך מימוש מלא של זכאותם. בקצבה זו הם משיגים את העזרה הרצויה להם, שוכרים מטפלים החיים עימם ודואגים לכל צורכיהם, אנשים בלעדיהם לא היו יכולים להתקיים בכבוד. תודות לקבלת הקצבה הם יכולים להמשיך בשגרת חייהם.